Merci d'utiliser le blog pour vos demandes avec le document ici présent ou : contacter ambv.penbe@gmail.com
Inscription impérative par mail . Document d'inscription disponible sur demande .
Chaque demande devra être renouvelée en janvier pour être prise en compte
| Demande d'emplacement de mouillage | |||||||
| Association du Mouillage du Bas Village Assérac | |||||||
| 06 88 59 02 14 | |||||||
| Prénom | |||||||
| Nom | |||||||
| Adresse principale | |||||||
| Ville | |||||||
| Code Postal | |||||||
| Adresse secondaire | |||||||
| Ville | |||||||
| Code Postal | |||||||
| Téléphone fixe | |||||||
| Téléphone portable | |||||||
| E mail | |||||||
| Bateau (voir acte de francisation) | |||||||
| Nom | |||||||
| N° d'immatriculation | |||||||
| Constructeur | |||||||
| Modèle | |||||||
| Longueur hors tout (maxi 8m) | |||||||
| Largeur (maxi 3m) | |||||||
| Tirant d'eau (maxi 0,80m) | |||||||
| Voilier monocoque | |||||||
| Multicoque | |||||||
| Moteur | |||||||
| Puissance | |||||||
| Compagnie d'assurance | |||||||
| N° de police | |||||||
| Demande à renouveler tous les ans en janvier jusqu'à l'obtention d'une place | |||||||
| L'absence de réponse au 1er avril équivaut à une non admission pour l'année en cours | |||||||
| J'atteste l'exactitude des renseignements ci dessus | |||||||
| Date | Signature | ||||||
| 1ère demande | |||||||
| Renouvellement (ne renseigner le formulaire que si le bateau a changé) | |||||||
| Demande à renvoyer par mail à ambv.penbe@gmail.com |
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